Morbus Cushing bei der Katze ist eine eher selten auftretende Erkrankung, die bevorzugt im Alter über 10 Jahren auftritt und sich deutlich von der Symptomatik des Hundes unterscheidet. Wir fassen für Sie zusammen, worauf es bei Klinik, Diagnostik und Therapie ankommt, damit Sie für dieses Phänomen gewappnet sind.

Formen des Morbus Cushing

Der hypophysäre Hyperadrenokortizismus , welcher auch mit der Abkürzung PDH für Pituitary-Dependent Hyperadrenocorticism bezeichnet wird, ist die häufigste Form des Morbus Cushing bei Hunden und Katzen. Ursächlich hierfür ist ein ACTH-sezernierender Hypophysentumor, welcher sowohl benigne als auch maligne sein kann, wobei in den meisten Fällen Adenome diagnostiziert werden. Diese Tumore führen zu einer exzessiven ACTH-Ausschüttung und somit sekundär zu einer bilateralen Hyperplasie der Nebennierenrinde durch vermehrte Kortisolproduktion, wobei die negative Rückkopplung durch die autonome Produktion von ACTH nicht mehr funktioniert. Durch eine intermittierende Ausschüttung von ACTH kann es gelegentlich auch zu Plasmakonzentrationen von ACTH und Kortisol kommen, welche innerhalb des Referenzbereiches liegen.

Adrenaler und iatrogener Morbus Cushing

Ein adrenaler Hyperadrenokortizismus wird durch Tumore in der Nebennierenrinde hervorgerufen. Bei diesen adrenokortikalen Tumoren treten mit gleicher Häufigkeit Karzinome und Adenome auf. Das Auftreten dieser Tumoren bei Hunden und Katzen wird in der Literatur mit einer Häufigkeit von ca. 20% beschrieben [1]. Auch diese Tumoren sind autonom und schütten erhöhte Kortisolmengen aus, was zur Senkung der ACTH-Plasmakonzentration und somit sekundär zur kortikalen Atrophie der nicht betroffenen Nebenniere führt. Hierdurch entsteht eine Asymmetrie beider Nebennieren, welche im Ultraschall oft deutlich sichtbar ist.

Die iatrogene Form des Morbus Cushing entsteht durch eine übermäßige oder länger andauernde systemische oder topische Gabe von Glukokortikoiden, wobei keine Störungen in der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse erzeugt werden. Diagnostische Befunde sind eine bilaterale Atrophie der Nebennierenrinden und ein eher für einen Hypoadrenokortizismus sprechender ACTH-Stimulationstest.

Symptomatik

Die klassischen Symptome des Morbus Cushing äußern sich in einem vermehrten Bauchumfang, symmetrischer Alopezie und einer Polydipsie mit der daraus resultierenden Polyurie. Des Weiteren können Polyphagie, Muskelschwäche und Lethargie auftreten. Ebenso kann eine Insulinresistenz als Folge dieser Erkrankung hervorgerufen werden und besonders häufig bei Katzen mit einem Diabetes mellitus vergesellschaftet sein. Ein felines Cushing-Syndrom ist äußerst selten und zudem bis zum heutigen Tag nur bei älteren Katzen mit einem Durchschnittsalter von 10 Jahren beschrieben. Im Unterschied zum Krankheitsbild des Hundes, ist bei der Katze eine sehr starke Assoziation mit Diabetes mellitus bekannt und eine dermale und epidermale Atrophie nicht ungewöhnlich. Dies führt zu einem „feline fragile skin syndrome“, welches eine extrem leicht reißbare und ulzerierende Haut beschreibt.

Diagnostik

Bei Erstvorstellung eines Patienten mit Verdacht auf einen Hyperadrenokortizismus sollte zuerst eine allgemeine Untersuchung mit gleichzeitiger Blutentnahme durchgeführt werden. Für die Diagnostik ist ein großes Blutbild mit einer großen Blutchemie nötig. Hinweisend können eine Hyperglykämie, Hypercholesterinämie, eine leichte Erhöhung der Alanin-Aminotransferase (ALT) und eine Erhöhung des Blutkortisolspiegels sein. Bei Katzen ist im Gegensatz zum Hund keine Erhöhung der Alkalischen Phosphatase (AP) sichtbar.

Ebenso sollte eine Harnuntersuchung durchgeführt werden. Bei dieser kann im Falle eines aktuell vorliegenden Morbus Cushing eine Glucosurie und eine Erhöhung des Kortisol-Kreatinin-Quotienten diagnostiziert werden. Der Referenzbereich für das Kortisol-Kreatinin-Verhältnis im Urin kann sich von Labor zu Labor unterscheiden. So kann der Wert bei gesunden Hunden und Katzen zum Beispiel unter 36 oder aber auch unter 10 liegen. Die Interpretation der jeweiligen Referenzbereiche sollte daher immer in Rücksprache mit dem jeweiligen Labor erfolgen!

Spezielle Laboruntersuchungen

Weitere, zwingend notwendige Blutuntersuchungen sind ein Dexamethason-Suppressionstest und ein ACTH-Stimulationstest. Bei einem Dexamethason-Suppressionstest kann bei Hunden zwischen einem Low-Dose- und einem High-Dose-Dexamethason-Suppressionstest gewählt werden. 

Bei einem High-Dose-Dexamethason-Suppressionstest entfällt die Blutprobenentnahme nach 4 Stunden.

Dexamethason-Suppressionstest

Bei Katzen hingegen wird immer folgende Dosierung Dexamethason verwendet:

Zudem erfolgt die Serumprobenentnahme vor der Dexamethasonapplikation sowie 4 und 8 Stunden nach der Verabreichung, und die Ergebnisse können wie folgt interpretiert werden:

• Ein unverdächtiges Ergebnis zeigt einen Kortisol-Basalwert, welcher im Normbereich liegt oder nur geringgradig erhöht ist.
• Nach 4 Stunden findet in der Regel eine Suppression um 50% des Basalwertes statt und der Kontrollwert nach 8 Stunden bleibt ebenso niedrig.
• Physiologische Serum-Kortisolkonzentrationen 8 Stunden nach der Dexamethason-Gabe liegen unter 1 µg/dl.
• Konzentrationen von über 1,4 µg/dl 8 Stunden nach Medikation sprechen für das Vorliegen eines Hyperadrenokortizismus.
• Aber auch ein Wert unter 1,4 µg/dl oder unter 1,0 µg/dl 4 Stunden nach Dexamethason-Gabe kann hinweisend sein und dient zur Unterscheidung eines hypophysären oder adrenalen Morbus Cushing: Bei einem hypophysär bedingten Cushing-Syndrom erfolgt nach 4 Stunden zuerst eine Suppression, während nach 8 Stunden wieder eine deutliche Erhöhung des Wertes sichtbar wird.
• Bei adrenalen Tumoren erfolgt keine adäquate Reaktion auf die Dexamethasongabe [2].

Bei der diagnostischen Aufarbeitung sollten alle Symptome, Untersuchungen und Laborergebnisse zusammen beurteilt werden.

ACTH-Stimulationstest

Bei der Durchführung eines ACTH-Stimulationstests werden in der Regel 2 oder 3 Blutproben im Abstand von einer Stunde entnommen. Die erste Blutprobe gibt Aussage über den Basalkortisolwert im Blut. Nach Entnahme dieser Probe wird synthetisches ACTH (Tetracosactidhexaacetat) intravenös in folgender Dosierung verabreicht:

Eine Stunde nach der intravenösen Verabreichung wird nun die zweite Blutprobe entnommen. Bei einer Untersuchung von 3 Blutproben wird diese nach 2 Stunden entnommen.
Im Unterschied zum Hund tritt die höchste Serum-Kortisolkonzentration bei Katzen im ACTH-Stimulationstest früher auf. Deshalb sollte die erste Blutprobenentnahme bei Katzen schon nach 30 Minuten erfolgen und eine dritte Probe nach einer Stunde entnommen werden. Der physiologische Referenzbereich nach ACTH-Stimulation liegt zwischen 5 – 15 µg/dl. Werte über 15 µg/dl sprechen für das Vorliegen eines Cushing-Syndroms.

Bildgebung

Unabhängig von den Blutuntersuchungen sollte unbedingt eine Sonografie des Abdomens durchgeführt werden. Hierbei können Nebennierenrindentumoren, bilateral kortikale Hypertrophie oder auch eine beidseitige Atrophie der Nebennieren (iatrogener Cushing) zu finden sein. Wurde in der Sonografie kein adrenaler Tumor festgestellt, so sollte abschließend ein MRT vom Schädel durchgeführt werden, um die hypophysäre Form vollständig zu beweisen. Generell sollte bei der Diagnose einer Umfangsvermehrung immer ein Röntgenbild des Thorax angefertigt werden, um fortgeschrittene Metastasierungen maligner Tumoren auszuschließen.

Therapie

Für die Therapie des hypophysären oder adrenalen Morbus Cushing ist in Deutschland derzeit ein Medikament für Hunde mit dem Wirkstoff Trilostan (Vetoryl, Dechra) zugelassen, das im Rahmen einer Umwidmung auch bei Katzen eingesetzt werden kann. Trilostan bewirkt eine Hemmung der Kortisolsynthese in den Nebennieren und in den Herstellerangaben des Medikaments wird folgende Initialdosis empfohlen:

Die Hartkapseln sollten ungeöffnet 1 × täglich verabreicht werden und die erste Kontrolluntersuchung des Blutes sollte 10 Tage nach Beginn der Therapie erfolgen. Weitere Kontrolluntersuchungen sind nach 4 und 12 Wochen anzusetzen. Bei guter Einstellung erfolgen die nächsten Untersuchungsintervalle dann alle 3 Monate, wobei klinisch-chemische Parameter einschließlich der Elektrolyte untersucht und ein ACTH-Stimulationstest durchgeführt werden. Vor jeder Untersuchung ist es zwingend notwendig, dem Besitzenden mitzuteilen, dass er die Medikation 4 – 6 Stunden vor der Untersuchung durchzuführen hat. Die Dosierung sollte so gewählt werden, dass sich die Symptome gerade noch unterdrücken lassen. Erreicht man mit einem 24-Stunden-Behandlungsintervall keine zufriedenstellende Unterdrückung der Symptome, kann eine Erhöhung der Tagesdosis um 50% bei einer Aufteilung auf eine 2× tägliche Gabe vorgenommen werden [3].

Fallbericht

Im Januar 2021 wurde eine 2-jährige, weiblich-kastrierte Europäisch-Kurzhaar-Katze mit einem Körpergewicht von 1,3 kg vorgestellt. Das Auftreten der ersten Symptome lag bei Erstvorstellung bereits ein Jahr zurück, wobei den Besitzer*innen in diesem ersten Jahr zunächst ein vermehrter Fellverlust am Bauch und an den Pfoten ihrer Katze auffiel. Die Alopezie breitete sich dann schnell über das gesamte Abdomen, den Thorax, die Flanken und auf alle 4 Gliedmaßen aus [Abb. 1], [Abb. 2].

M. Friedrich

M. Friedrich

Das ursprüngliche Körpergewicht der Katze hatte sich trotz stetiger Futteraufnahme mit gesteigertem Appetit bereits um 400 g reduziert. Sie zeigte keinerlei Pruritus und wurde auch schon mehrfach auf Endo- und Ektoparasiten behandelt. Das Trinkverhalten konnte nicht genau beurteilt werden, da es eine weitere Katze im Haushalt gab und beide Katzen mehrere Trinkstellen zur Verfügung hatten. Auch über die Menge des Harnabsatzes konnten keine genauen Angaben gemacht werden, da sich beide Katzen eine Toilette teilten.

Vorbehandlung und Befunde

Die Besitzer*innen waren schon bei mehreren Tierärzten vorstellig, welche die Verdachtsdiagnose psychogene Leckalopezie äußerten. Diese rückte jedoch diagnostisch in den Hintergrund, da die Besitzer*innen durch ihren Haustierarzt bereits ein Tryptophan-Präparat (Astorin Sedarom Tabletten, Almapharm) über 30 Tage und einen Pheromon-Verdampfer (Feliway Friends, Ceva) über 5 Monate eingesetzt hatten und sich die Symptome weiter verstärkten. Auch im Umfeld der Katze hatte sich seit Symptombeginn nichts verändert.

Ein Parasitenbefall konnte ebenso ausgeschlossen werden, da bereits 3× im Abstand von 4 Wochen mit Lotilaner (Credelio, Elanco) behandelt wurde und zum Zeitpunkt der klinischen Untersuchung in unserem Haus keine Hinweise auf einen Parasitenbefall gefunden wurden. Von den Besitzer*innen konnte zu keinem Zeitpunkt ein vermehrtes Leck- oder Putzverhalten festgestellt werden. Auch die im gleichen Haushalt lebende Partnerkatze wies keinerlei Krankheitssymptome auf.

Bei der Aufarbeitung dieses Patienten wurden folgende Differenzialdiagnosen aufgestellt:

• eine durch Parasitenbefall ausgelöste Leckalopezie,
• eine psychogene Leckalopezie,
• eine stressinduzierte Alopezie,
• eine endokrin bedingte Alopezie (Hyperthyreose, Hyperadrenokortizismus, ein Progesteron sezernierender Nebennierentumor, Diabetes mellitus).

Labor und Sonografie

Da bei Erstvorstellung die allgemeine Untersuchung bis auf die hochgradige Alopezie unauffällig war, wurde eine Blutuntersuchung mit großem Blutbild und großer Blutchemie durchgeführt, welche ein unauffälliges Ergebnis zeigte. Eine Hyperthyreose und auch ein Diabetes mellitus konnten ebenso ausgeschlossen werden. Lediglich der Basalkortisolwert zeigte eine deutliche Erhöhung mit einem Wert von 12,6 µg/dl (Referenzbereich: 0,5 – 5,4 µg/dl). Eine solche Erhöhung kann auch stressbedingt sein, weshalb eine weitere Abklärung notwendig war.

Es wurde ein Termin für einen Dexamethason-Suppressionstest vereinbart. Die Testergebnisse zeigten einen Basalkortisolwert von 11,3 µg/dl, 4 Stunden nach Dexamethasongabe einen Wert von 0,7 µg/dl und 8 Stunden später wieder 11,1 µg/dl. Dieser Befund sprach sehr stark für das Vorliegen eines PDH. In der sonografischen Untersuchung konnte eine beidseitige Größenzunahme der Nebennieren über 0,5 cm festgestellt werden. Für das Vorliegen einer tumorösen Entartung in der Nebennierenrinde gab es keine Hinweise.

Therapie

Zunächst konnten wir bei den Vorstellungsterminen keinen Harn für die Bestimmung des Kortisol-Kreatinin-Quotienten gewinnen. Nach mehreren Beratungsgesprächen betriebsintern und mit der telefonischen Fachberatung durch unser externes Labor, begannen wir eine Behandlung mit Trilostan (Vetoryl, Dechra) in folgender Dosierung:

Die erste Kontrolluntersuchung erfolgte 10 Tage nach Therapiebeginn und hier konnte bereits ein wiedereinsetzendes Wachstum des Fells beobachtet werden. Der ACTH-Stimulationstest wurde zunächst mit nur 2 Blutproben im Abstand von 1 Stunde durchgeführt. Die Werte lagen bei 11,9 µg/dl und eine Stunde nach Stimulation bei 11,8 µg/dl.

Kontrolle und Dosisanpassung

Nach weiteren 4 Wochen ergab der ACTH-Stimulationstest Werte von 11 µg/dl und 11,2 µg/dl (basal und nach 1 Stunde). Zu dieser Kontrolluntersuchung gelang es nun auch, Urin für die Bestimmung des Kortisol-Kreatinin-Quotienten aufzufangen und dieser zeigte ein positives Ergebnis von 11,4. 

Zusätzlich vereinbarten wir die nächste Kontrolluntersuchung 3 Wochen später. Beide Werte im Test waren jetzt deutlich erhöht: 14,2 µg/dl und 14,6 µg/dl. Die Besitzerin beobachtete nach dem Transport einen über mehrere Tage anhaltenden stärkeren Haarausfall. Die nächste Kontrolle nach 2 Monaten führten wir im Hausbesuch durch, um das Stresslevel so gering wie möglich zu halten. Bei dieser Untersuchung wurde ein deutlich dichteres Fellwachstum beobachtet.

Verlauf

Ein erneuter ACTH-Stimulationstest wurde nach weiteren 6 Wochen durchgeführt und hier konnte eine deutliche Besserung der Werte mit 2,1 µg/dl und 9,5 µg/dl festgestellt werden. 

Weitere 8 Wochen später lagen die Werte bei 1,6 µg/dl und 10,4 µg/dl und die regelmäßigen Blutuntersuchungen zu den Kontrollintervallen zeigten keine weiteren Auffälligkeiten. 

Das Körpergewicht des Patienten hatte sich nun auf 3,5 kg erhöht. Sechs Wochen nach der Dosiserhöhung führten wir den ACTH-Stimulationstest mit 3 Blutproben durch. Die erste Probe wurde 30 min nach der intravenösen Verabreichung von Tetracosactidhexaacetat entnommen. Wir erhielten einen Basalkortisolwert von 0,9 µg/dl, der 2. Wert lag bei 7,8 µg/dl und der 3. Wert (1 Stunde später) bei 11,2 µg/dl. Der Kortisol-Kreatinin-Quotient im Urin lag nur wenig verändert bei 11,2.

Nach insgesamt einem Jahr der intensiven Überwachung und Begleitung unseres Patienten hatte sich das Haarkleid nun fast vollständig regeneriert [Abb. 3], die Blutwerte blieben stabil und wir entschlossen uns nun, die Untersuchungsintervalle auf einen Zeitraum von 3 Monaten zu verlängern.

M. Friedrich

Fazit

Morbus Cushing bei der Katze ist selten und betrifft vorwiegend Katzen ab einem Alter von über 10 Jahren. Diagnosestellung und Therapie nach Anfangsverdacht und Ausschluss von Differenzialdiagnosen gestalten sich zunächst aufwendig, aber der Einsatz lohnt sich. Denn die Therapie mit Vetoryl unter fortlaufender Kontrolle der Gesundheit und der Blutwerte ermöglicht ein gutes Management der Erkrankung und eine gesteigerte Lebensqualität der betroffenen Tiere.

Der Originalbeitrag zum Nachlesen:

Friedrich M. Das feline Cushing-Syndrom – Fakten und Aufarbeitung eines aktuellen Praxisfalls. Veterinärspiegel 2022; 32(04): 151 - 156. doi:10.1055/a-1939-8863

(JD)