Pankreatitis

Die Pankreatitis beim Hund wird durch eine sterile Entzündung des Pankreas ausgelöst und stellt sich klinisch sehr variabel dar. Die Ätiologie ist bisher nicht vollständig geklärt, es gibt jedoch bestimmte prädisponierende Faktoren. Der Schweregrad reicht von sehr milden bis zu sehr schweren Verläufen und die Therapie der Wahl richtet sich nach der Symptomatik. Die Diagnose einer Pankreatitis wird üblicherweise über die Bestimmung spezifischer Laborwerte und mittels bildgebender Diagnostik gestellt. Der Gold Standard für die Diagnose ist eine pathohistologische Untersuchung des Pankreas, die unter Praxisbedingungen jedoch eher selten durchgeführt wird.

Physiologie und Pathophysiologie

Der exokrine Anteil des gesunden Pankreas sezerniert proteolytische Verdauungsenzyme in Form von inaktiven Vorstufen (Zymogene), um eine Selbstverdauung des Drüsengewebes zu verhindern. Die Zymogene werden dann über den Ductus pancreaticus im Duodenum unter Einfluss von Enterokinasen aktiviert.

Bei Erkrankungen des Pankreas wird die akute von der chronischen Pankreatitis unterschieden. Die akute Pankreatitis ist eine reversible Entzündung, welche histologisch durch Ödem, neutrophile Entzündung und Nekrose gekennzeichnet ist. Dies kann fokal auf das Pankreas beschränkt sein, aber in schweren Fällen auch eine systemische entzündliche Erkrankung (systemic inflammatory response syndrom, SIRS) auslösen. Die chronische Pankreatitis ist hingegen durch eine progressive lymphoplasmazelluläre Entzündung charakterisiert, welche zu irreversiblen fibrotischen Veränderungen mit Funktionsverlust des Pankreasgewebes führen kann. Verschiedene Übergangsformen zwischen beiden Formen, wie beispielsweise ein akuter Schub einer chronischen Pankreatitis, sind möglich.

Prädisponierende Faktoren

Die Ätiologie der Pankreatitis ist nach wie vor nicht ganz geklärt, jedoch gibt es bestimmte Risikofaktoren:

1. Rasse

Zwergschnauzer und Yorkshire Terrier haben eine Prädisposition für die akute Pankreatitis. Eine Prädisposition für eine chronische Pankreatitis ist bei Cavalier King Charles Spaniel, English Cocker Spaniel, Boxer und Collie beschrieben [1], [2].

2. Genetische Faktoren

Beim Menschen vermutet man eine Prädisposition für eine klinische Pankreatitis aufgrund der Mutation des Serin Protease Inhibitors (SPINK-1 Gen), welche einen Funktionsverlust des Schutzes vor Autodigestion bewirkt. Diese Genmutation wurde beim Zwergschnauzer auch beschrieben [3].

3. Ernährung und Obesitas

Ältere Studien beschrieben einen Zusammenhang bezüglich einer fettreichen Ernährung und einer akuten Pankreatitis. Die Ernährung stellt sicher einen Risikofaktor dar, bezüglich der Ätiopathogenese ist dies aber nicht ganz geklärt. Zugang zu Müll oder Speiseresten kann eine akute Pankreatitis auslösen und übergewichtige Hunde erkranken häufiger an einer Pankreatitis als normalgewichtige Hunde [4].

4. Hypertriglyzeridämie

Erhöhte Serum-Triglyzeride sind bei bestimmten Rassen, wie z. B. beim Zwergschnauzer, beschrieben. Eine Hypertriglyzeridämie ist aber auch bei anderen Rassen ein Risikofaktor bezüglich einer klinischen Pankreatitis [5], [6].

5. Endokrinologische Erkrankungen

Ein erhöhtes Risiko an einer Pankreatitis zu erkranken besteht bei Patienten mit Diabetes mellitus, Hypothyreose und Hyperadrenokortizismus [7].

6. Medikamente, Intoxikationen

Hier wird eher von idiosynkratischen Reaktionen ausgegangen. Fallberichte liegen bei Azathioprin, L-Asparaginase, Meglumin Antimonat, N-Methyl-Glucamin und Clomipramin vor. Auch liegen Fallberichte über Schlangentoxin- und Organophosphatintoxikation-induzierter akuter Pankreatitis vor.

7. Andere Ursachen

Abdominales Trauma, vorhergegangene Operationen oder Umstände, welche zu einer Hypoperfusion des Pankreas führen, können eine akute Pankreatitis begünstigen.

Klinische Symptome

Die Klinik der Pankreatitis kann bei fokaler Erkrankung sehr mild sein, kann sich aber aufgrund des Potenzials einer systemischen Entzündungsreaktion auch lebensbedrohlich darstellen. Klassische Symptome wie Erbrechen, Durchfall und schmerzhaftes kraniales Abdomen sind häufig, aber der Patient kann sich auch unspezifisch mit Mattigkeit und Inappetenz darstellen.

Mögliche Komplikationen einer Pankreatitis können im Sinne einer fokalen Peritonitis lokal begrenzt sein und Pankreasabszesse, Nekrosen oder Pankreaszysten können vorkommen. Bei hyperglykämischen Patienten kann der endokrine Anteil des Pankreas beteiligt sein – ein Diabetes mellitus ist hier eine zusätzliche Komplikation und sollte näher abgeklärt und behandelt werden. Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Ikterus sollten Pankreatitis-assoziierte Gallengangsobstruktionen labordiagnostisch und sonografisch verifiziert werden.

Systemische Komplikationen einer Pankreatitis aufgrund der möglichen Freisetzung von Proteasen in das kardiovaskuläre System können sich in einer SIRS, in disseminierter intravasaler Koagulopathie (DIC), mit einem Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS), mit Myokarddepression und nicht kardiogenem Lungenödem äußern. Auch Pleural- und Peritonealerguss als Komplikation einer Pankreatitis sind beschrieben.

Diagnostik

Der klinische Verdacht einer Pankreatitis stellt sich bei Patienten mit Erbrechen, Durchfall und schmerzhaftem Abdomen, Mattigkeit und Inappetenz. Spezifische Laborbefunde bezüglich der Pankreatitis finden sich in der hämatologischen und blutchemischen Analyse in der Regel nicht. Die Laboruntersuchung ist trotz dessen wichtig, um andere Erkrankungen wie beispielsweise Hepatopathien oder Nephropathien auszuschließen. Eine Urinuntersuchung sollte routinemäßig durchgeführt werden, insbesondere um eine prärenale von einer renalen Azotämie zu unterscheiden. Auch gibt das Labor Hinweise auf eine mögliche Dehydratation, auf Entzündungsreaktionen und bei multimoribunden Patienten auch Hinweise auf eine DIC (Thrombozytopenie, Koagulopathie).

Es gibt keinen Einzeltest, der ausreicht, um eine Pankreatitis zu diagnostizieren. Gold Standard zur Diagnose einer Pankreopathie ist die histologische Untersuchung des Pankreas, dies ist jedoch in der routinemäßigen Diagnostik nicht praktikabel. Vielmehr sollte die Diagnose einer Pankreatitis mit dem klinischen Bild, abdominalem Ultraschall und Serumlipase-Assays korreliert werden [Abb. 1]. Bei Verdacht einer neoplastischen Erkrankung oder weiterer Differenzierung eines Abszesses oder einer Zyste/Pseudozyste des Pankreas kann die FNA spezifischere Resultate liefern. Bei bestehender unklarer Pankreopathie in Hinblick auf eine mögliche Neoplasie hilft die Pankreasbiopsie zur weiteren Diagnostik.

A. Rosé

Serum-Assays

Die pankreatische Lipase wird in den Azinuszellen des Pankreas gebildet und unter physiologischen Bedingungen in geringen Mengen in den Blutkreislauf abgegeben. Im Fall einer Pankreatitis werden höhere Konzentrationen der Lipase im Serum nachgewiesen und können somit als Biomarker für eine akute Pankreatitis verwendet werden. Die Bestimmung der Serum-Amylase hingegen ist nicht spezifisch, da die Amylase in verschiedenen Geweben gebildet wird. Auch ist die Sensitivität nicht sehr hoch. Bei 3- bis 5-fach erhöhter Serum-Amylase im Vergleich zum Referenzintervall und entsprechender klinischer Symptomatik sollte die Pankreatitis differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.

Spec CPL

Eine höhere Sensitivität und Spezifität bei der Diagnose der Pankreatitis zeigt die Bestimmung der spezifischen kaninen Pankreaslipase (Spec cPL) [8] – [10]. Auf demselben Prinzip (enzym-linked immunosorbent assay, ELISA) beruht auch der SNAP cPL Test (Idexx GmbH), der die Serum cPL sofort vor Ort kolorimetrisch semiquantitativ bestimmen kann. Beide Tests werden mittlerweile routinemäßig zur Diagnostik der Pankreatitis verwendet. Der SNAP-Test dient zum raschen Ausschluss einer möglichen Pankreatitis, bei positivem Resultat sollte eine quantitative Messung der Serum Spec cPL folgen.

Bei Werten der Spec cPL ≤ 200 µg/L kann eine Pankreatitis ausgeschlossen werden, Konzentrationen ≥ 400 µg/L bestätigen die Diagnose. Ein Graubereich liegt bei 200 – 399 µg/L vor. In diesen Fällen empfiehlt sich eine erneute Bestimmung der Spec cPL nach 2 – 3 Wochen. Neuere Assays wie der VetScan cPL (quantitativer Assay, Zoetis) und der Precision PSL (Antech Diagnostics), ein nicht immunologischer kolorimetrischer Lipase-Assay über DGGR-Lipase (1,2-o-dilauryl-rac-glycero glutaric acid-(6′-methyl-resorufin) ester), zeigen vergleichbar gute Spezifität und Sensitivität [10], [11] [Tab. 1].

Bildgebende Diagnostik

Radiologische Veränderungen bei einer Pankreatitis können sich in einer verminderten Detailerkennbarkeit im kranialen Abdomen, milder Gasdilatation im Duodenum oder Masseneffekt darstellen. Generell ist das Röntgen für die Pankreatitisdiagnostik zu unspezifisch und dient eher dem Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen beim akuten Abdomen.

Der Ultraschall des Pankreas ist hilfreich bei der Diagnosestellung, wobei die sonografische Darstellung des Pankreas abhängig von der Erfahrung des Arztes ist. Die Sensitivität liegt laut einer Studie bei 68% [12]. In einigen Fällen sind serielle Untersuchungen des Pankreas notwendig, da eine akute Pankreatitis bei Erstvorstellung nicht immer sonografisch darstellbar ist; auch die Druckdolenz bei der Untersuchung des Pankreas kann einen Hinweis geben. Charakteristisch sind eine Verbreiterung des Pankreas mit hypoechogenen Arealen und ein peripankreatisches, hyperechogenes Mesenterium ([Abb. 2], [Abb. 3]). Fokale Veränderungen des Pankreas wie Abszesse oder Zysten können in der Regel gut dargestellt werden.

A. Rosé

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Zytologie

Die Feinnadelaspiration (FNA) des Pankreas ist eine sichere, minimal invasive Methode zur weiteren Differenzierung einer spezifischen Erkrankung. Die Komplikationsrate ist niedrig, in einer Studie traten bei 92,6% der Hunde keine Komplikationen auf [13]. Die diagnostische Aussagekraft liegt bei 73,5 – 90,1% [13]. Bei der akuten Pankreatitis sind degenerative oder nicht degenerative neutrophile Granulozyten, nekrotischer Debris, Lipidmineralisationen und normale bis hyperplastische Pankreaszellen zu finden. Auch bei Verdacht eines Pankreaskarzinoms kann die FNA diagnostisch sein. Bei zweifelhaftem zytologischem Befund ist eine Pankreasbiopsie mit anschließender pathohistologischer Untersuchung ratsam. Bei fokalen pankreatischen entzündlichen oder neoplastischen Veränderungen kann eine FNA oder Biopsie im gesunden Areal aber auch zu falsch negativen Resultaten führen.

Der Originalbeitrag zum Nachlesen:

Rosé A. Pankreatitis beim Hund – Klinik, Diagnostik und Therapie. Veterinärspiegel 2022; 32(03): 120 - 126. doi:10.1055/a-1886-0021

(JD)