Die Otitis externa bei Hund und Katze
Die Otitis externa (OE) ist eine der häufigsten dermatologischen Erkrankungen bei Hund und Katze mit einer Prävalenz von bis zu 20 % beim Hund und bis 7 % bei der Katze.
Die Diagnostik orientiert sich am 3-Säulenmodell mit Differenzierung in Primärursachen, prädisponierende sowie perpetuierende Faktoren. Die Therapie umfasst neben konservativen Ansätzen auch das chirurgische Abstellen von Primärursachen wie Neoplasien, Ohrpolypen und von perpetuierenden Faktoren wie chronischen Veränderungen des Epithels, der Adnexe oder des Mikromilieus.
Chirurgie hilft bei Antibiotika einzusparen
Die Leitlinien für den sorgfältigen Umgang mit antibakteriell wirksamen Tierarzneimitteln der Bundestierärztekammer (Antibiotikaleitlinien, BTK, 2010) nehmen hierauf Bezug: „Bei chronischen, therapieresistenten Erkrankungen der Haut (z. B. Otitis …) sind spezifische diagnostische und therapeutische Maßnahmen (z. B. Ventilation des Gehörgangs, plastische Operationen) zu berücksichtigen.“
Der Zweck der TECA-LBO
Die Ablation des äußeren Gehörganges mit lateraler Bullaosteotomie (englisch: total ear canal ablation and lateral bulla osteotomy / TECA-LBO) kommt bei weit fortgeschrittenen pathologischen Veränderungen (end-stage Otitis) zum Einsatz.
Der Zweck der TECA-LBO ist die vollständige Entfernung aller irreversibel veränderten Strukturen oder ausgedehnten Neoplasien im Bereich des äußeren Gehörganges und des Mittelohres. Die Erfolgsaussichten der TECA-LBO sind hervorragend, zumal nach dieser chirurgischen Intervention dauerhaft keine weitere medikamentöse Therapie mehr erforderlich ist und der Patient von maßgeblich gesteigertem Allgemeinbefinden profitiert. Dennoch sollte die TECA-LBO als letzte therapeutische Maßnahme gelten, da es sich um einen sehr invasiven Eingriff mit eventuell vollständigem Hörverlust handelt.
End-stage Otitis als Indikation der TECA-LBO
Eine end-stage Otitis liegt vor, wenn irreversibel hyperplastisches Epithel den äußeren Gehörgang obstruiert, Kollaps/Stenose aufgrund Infektion auch den horizontalen äußeren Gehörgang betrifft oder eine Kalzifizierung periaurikulären Gewebes vorliegt. Bei einer end-stage Otitis ist in der Regel auch eine Otitis media evident.
Indikationen für eine TECA-LBO
- konservativ nicht mehr beeinflussbare end-stage Otitis externa/Otitis media
- chronisch proliferative Otitis externa
- Otitis media/interna bei Brachycephalen
- Neoplasien des äußeren Gehörganges mit Involvierung des horizontalen äußeren Gehörganges und/oder des Mittelohres
- massives Trauma im Bereich des horizontalen äußeren Gehörganges
- kongenitale Malformationen/Atresie, die den äußeren Gehörgang obstruieren
- Cholesteatome/primär sekretorische Otitis media der Cavalier King Charles Spaniel (PSOM)
Kontraindikationen für die TECA-LBO
Bei massiven Obstruktionen des Gehörganges ist das Hörvermögen in der Regel schon deutlich beeinträchtigt. Wegen der Sekretion des respiratorischen Epithels der Bulla ist eine alleinige Resektion des gesamten äußeren Gehörganges ohne laterale Bullaosteotomie aufgrund hoher Komplikationsraten obsolet; dies gilt insbesondere bei Brachycephalen und deren insuffizienter Funktion der Eustachischen Röhre.
Risiken der TECA-LBO
Es stehen verschiedene Techniken zur Verfügung, um das kosmetische Ergebnis optimal zu gestalten. Ungeachtet kosmetischer Aspekte muss die Inzision jedoch immer die Anthelix involvieren, da die Gehörgangdrüsen bis zur Anthelix reichen und entfernt werden müssen. Dies ist der Grund, warum das Risiko einer Beeinflussung der Ohrstellung insbesondere bei Stehohren präoperativ bedacht werden muss.
Überblick über die Risiken der TECA-LBO
- Beeinträchtigungen/Verlust des Hörvermögens
- Beeinflussung der Ohrstellung
- Fazialisparese (meist transient, selten permanent)
- Horner-Syndrom (transient)
- Dysphagie (transient)
- Verstärkung bereits bestehender neurologischer Defizite
Merke
Wenn nicht alle Primärursachen beseitigt werden, besteht die Gefahr, dass die verbleibende Pinna weiterhin einer Therapie bedarf oder das andere Ohr gefährdet wird.
Aufklärung der Besitzer und Vorbereitung der TECA-LBO
Zur Patientenvorbereitung gehören nach Feststellen der Indikation die ausführliche Aufklärung der Patientenbesitzer mit Beschreibung der Operation, der Risiken, der Nachsorge und dem Hinweis auf eventuell auch weiterhin notwendige Lokaltherapie der verbleibenden Pinna sowie die Einwilligung zur Operation. Zur Besitzeraufklärung gehört auch der Hinweis auf die Invasivität dieses Eingriffs und die irreversiblen Folgen wie etwa vollständiger Hörverlust bei beidseitiger TECA-LBO.
Eventuell kann das präoperative Training visueller Kommandos dem Patienten helfen, sich postoperativ schneller zu orientieren. Der Patientenbesitzer muss präoperativ über die Notwendigkeit intensiver und sorgfältiger Wundtoilette bis zum vollständigen Abheilen informiert werden. Die Rekonvaleszenz kann einige Wochen in Anspruch nehmen.
Präoperative Untersuchungen und Behandlungen
Vor jeder Operation sind eine klinische und dermatologische Untersuchung, Palpation, Otoskopie/Zytologie und eine neurologische Untersuchung der Kopfnerven mit Kontrolle einer eventuellen Fazialisneuropathie oder eines peripheren Vestibulärsyndroms indiziert. Das Hörvermögen wird präoperativ beurteilt; im Zweifel mittels Hirnstammaudiometrie (BEAR = brain stem auditory evoked response) verifiziert. Proben zur bakteriologischen/mykologischen Untersuchung mit Antibiogramm werden einige Tage präoperativ aus dem äußeren Gehörgang genommen und eine entsprechende Antibiose wird begonnen.
Vorbereitung bei end-stage Patienten
Wenn es sich um end-stage Patienten handelt, sollte im Vorfeld über mehrfache konservative Ansätze das Mittelohr gespült und über die lokale Injektion von Glukokortikoiden der äußere Gehörgang maximal geweitet sein, und es sollten Ergebnisse bakteriologischer und mykologischer Untersuchungen mit Antibiogramm vorliegen. Röntgenaufnahmen der Bullae und meist CT/MRT sind indiziert, um Kalzifizierung/Ossifikationen des äußeren Gehörganges, Empyeme/Osteomyelitis der Bulla und das Ausmaß pathologischer Prozesse zu erkennen oder neoplastische Prozesse zu lokalisieren.
Die TECA-LBO Schritt für Schritt
Die TECA-LBO wird in tiefer Allgemeinanästhesie mit Intubation in Seitenlage mit Lagerungskissen unter dem Hals durchgeführt. Pflegende Augensalben werden eingebracht. Assistenz ist notwendig. Ein chirurgisches Grundinstrumentarium und mindestens eine Laminektomiezange (Kerrison) sind nötig. Ferner sind Spüllösung (NaCl), Op-Sauger und Elektrochirurgie von Vorteil.
Das chirurgische Vorgehen wird am Nativpräparat dargestellt:
Postoperative Maßnahmen
Die Extubation erfolgt so spät wie möglich. Der Patient sollte unter ständiger Aufsicht aus der Narkose erwachen. Stress und Aufregung sind unbedingt zu vermeiden. Wundinfektionen sind grundsätzlich möglich. Peri- und postoperativ wird die Antibiose weiter verabreicht. Ein Kopfverband mit über den Kopf geschlagenen Pinnae ist optional; ein Halskragen wird immer angelegt.
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Wundkontrolle
Die Wundkontrollen erfolgen abhängig vom Heilungsverlauf alle 1–3 Tage mit Wundtoilette (NaCl) und Unterstützung der Wundheilung mittels Laser
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Die Drainage wird am zweiten bis vierten postoperativen Tag entfernt, sofern kein Exsudat mehr auszuspülen ist. Die Fäden werden nach etwa 14 Tagen gezogen. Eine mittel- bis langfristige Nachsorge umfasst Palpationen des medialen Kieferwinkels und der verbliebenen Bulla einige Wochen und einige Monate postoperativ, um bei eventueller paraauraler Abszedierung zeitnah zu intervenieren.
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Komplikationen
Blutung der Blutgefäße der Pinna sind intraoperativ möglich und können per Laser
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vorsichtig gestillt werden. Blutungen der Äste der A. carotis externa werden intraoperativ über Druck für mindestens fünf Minuten mit an einer Allisklemme befestigter Gaze gestillt.
Postoperativ sind Selbsttraumen möglich; ein kontinuierlich getragener Halskragen kann dies verhindern. Die lückenlose, ausreichende Analgesie ist auch hier von Bedeutung. Eine sorgfältige Nahttechnik wird angestrebt, um den postoperativen Reiz zu minimieren. Geringgradige Nahtdehiszenzen lässt man sekundär ausgranulieren; eine vollständige Nahtdehiszenz bedarf einer erneuten chirurgischen Intervention. Langfristig ist eine paraaurale Abszedierung auch nach Monaten selten, aber nicht ausgeschlossen.
Fazit
Die Therapie der Otitis externa (OE) umfasst neben konservativen Ansätzen auch das chirurgische Abstellen von Primärursachen wie Neoplasien, Ohrpolypen und von perpetuierenden Faktoren wie chronischen Veränderungen des Epithels, der Adnexe oder des Mikromilieus. Zweck der TECA-LBO ist es, bei weit fortgeschrittenen pathologischen Veränderungen (end-stage Otitis) alle irreversibel veränderten Strukturen oder ausgedehnten Neoplasien im Bereich des äußeren Gehörganges und des Mittelohres zu entfernen. Die Erfolgsaussichten der TECA-LBO sind hervorragend, zumal anschließend dauerhaft keine weitere medikamentöse Therapie mehr erforderlich ist. Dennoch sollte die TECA-LBO als Ultima Ratio gelten, da es sich um einen invasiven Eingriff handelt, der u. a. mit dem Risiko eines vollständigen Hörverlustes behaftet ist.
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